Door het invullen van dit formulier meld je je medewerker of verzekerde aan voor een intake voor een individueel begeleidingstraject. Na de intake sturen wij je een voorstel voor het best passende traject en plannen wij de eerste vervolgsessies direct door. Ben je niet akkoord met direct doorplannen, wil je dit dan nadrukkelijk in de toelichting vermelden.

(Gebruik de navigatiebuttons onder het formulier, niet de backbutton van de browser)

Hier kunt u de factuurgegevens invullen.

Deze contactgegevens worden gebruikt om, indien van toepassing, de medische rapportage naartoe te zenden en voor evt. medisch inhoudelijk overleg.